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PRESS CENTENR發文機關：國家衛生(sheng)健(jian)康(kang)委(wei)辦(ban)公廳
發文字號：國衛辦(ban)基層函〔2025〕439號(hao)
來 源(yuan)：國家衛生健康委網站
成文日(ri)期：2025年11月20日
《建設(she)指引》明確(que)鄉(xiang)鎮衛生院(yuan)和社(she)區衛生服務(wu)中心以全科(ke)醫療科(ke)（全科(ke)診(zhen)室）、慢性病一體(ti)(ti)化門(men)診(zhen)等為主(zhu)體(ti)(ti)，整合預防、診(zhen)療、隨訪等服務(wu)功能（含中醫），可設(she)立分區合理、動(dong)線(xian)流暢的“一站式(shi)”基層慢(man)性病健康(kang)管(guan)理中心。為指(zhi)導各地根據需(xu)要(yao)促進基層慢(man)性病健康(kang)管(guan)理服(fu)(fu)務能(neng)力建設，優化服(fu)(fu)務流程，提高服(fu)(fu)務質量，適應城鄉居民慢(man)性病健康(kang)管(guan)理服(fu)(fu)務需(xu)求，在總結地方典(dian)型經驗的基礎上，結合鄉鎮衛(wei)生(sheng)院、社區衛(wei)生(sheng)服(fu)(fu)務中心服(fu)(fu)務能(neng)力建設要(yao)求，研究制定了《建設指(zhi)引(yin)》。
一(yi)、基層慢性病(bing)健康管(guan)理服務能(neng)力按照以下(xia)原則進行建設：
按照“整合(he)功能、上下協(xie)調、連續(xu)服(fu)務、分級推進”的(de)原則(ze)，統籌(chou)基(ji)本(ben)醫療與基(ji)本(ben)公共(gong)衛生(sheng)服(fu)務資(zi)源，發揮緊密型醫聯(lian)體、家庭(ting)醫生(sheng)簽約(yue)服(fu)務和基(ji)本(ben)公共(gong)衛生(sheng)服(fu)務項目集(ji)成(cheng)作用，加強信息聯(lian)通共(gong)享，提供“一站式”功能整合(he)的(de)基(ji)層慢性病健(jian)康(kang)管理服(fu)務。
二、基層慢性病(bing)健康(kang)管理服務(wu)能力建設(she)主要(yao)從五個方面開(kai)展：
一是(shi)明確了對轄區居(ju)民開展慢性病預防、診療、健康管理服務以及轉(zhuan)診、信息匯總流轉(zhuan)等(deng)核心(xin)功能。
二(er)是空間(jian)布局(ju)主要包括健康(kang)服務區(qu)和診療區(qu)，要求功能(neng)分區(qu)明(ming)確、導向標識清晰、人員(yuan)動線(xian)流暢。
三(san)是人員由全科醫(yi)生、中醫(yi)醫(yi)師(shi)、公共衛生醫(yi)生、藥師(shi)、護(hu)士等衛生專業技(ji)術人員組成。
四是根據慢性(xing)病(bing)健康管理(li)服(fu)務的(de)需要配備相(xiang)關設施(shi)設備。
五(wu)是加強數智化應(ying)用，推進實現(xian)診(zhen)療、體(ti)檢、基本公共衛(wei)生服(fu)務等方面信息數據交匯共享(xiang)。
三、基層慢性病健康管(guan)理服務主要提供以下內容：
根據(ju)基層(ceng)慢性病健(jian)康(kang)管(guan)理功能分(fen)區(qu)，主要承擔咨(zi)詢與(yu)篩查(cha)、診斷與(yu)治療、隨(sui)訪(fang)與(yu)健(jian)康(kang)指(zhi)(zhi)導(dao)(dao)等三個方面任務，包(bao)括提供健(jian)康(kang)咨(zi)詢和預約(yue)掛(gua)號(hao)、健(jian)康(kang)自檢、采集居民(min)健(jian)康(kang)信息、簽約(yue)或續約(yue)家庭醫生、分(fen)類分(fen)級(ji)健(jian)康(kang)管(guan)理、轉診、隨(sui)訪(fang)、健(jian)康(kang)指(zhi)(zhi)導(dao)(dao)、數據(ju)分(fen)析(xi)等11項服務內容。同時，為方便優化服務流(liu)程(cheng)(cheng)，制定了“基層(ceng)慢性(xing)病健康管理服務流(liu)程(cheng)(cheng)示意圖”，供各地參(can)考(kao)使用。
四、如何(he)加強(qiang)基層慢(man)性病健康管理服務質量管理？
《建設指引(yin)》中明確基層醫(yi)療(liao)衛(wei)生機構(gou)應(ying)當加強(qiang)內部管理(li)，嚴格執(zhi)行有關慢性(xing)病健(jian)康(kang)管理(li)服(fu)務指南(nan)，規范服(fu)務流程和內容。緊密型醫(yi)聯體牽頭醫(yi)院或(huo)上級醫(yi)院相關專病科室應(ying)強(qiang)化責任，加強(qiang)對基層醫(yi)療(liao)衛(wei)生機構(gou)的指導和質量(liang)(liang)控制，持續改進慢性(xing)病健(jian)康(kang)管理(li)服(fu)務質量(liang)(liang)。
