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PRESS CENTENR一、出臺背景：用一套規范回應三重期待
長期護理保險試點(dian)七年來，各地在制度(du)模(mo)式、服務方式、待遇標準等方面先行先試，形成了“險(xian)種獨(du)立(li)、籌資多(duo)元、評估分(fen)級(ji)、服務多(duo)樣”的(de)雛形(xing)，但也(ye)暴露出“表證(zheng)單書五花(hua)八門(men)(men)、標準尺度不(bu)一(yi)(yi)、數(shu)據(ju)接口(kou)(kou)各(ge)異、基(ji)金風(feng)險(xian)點(dian)分(fen)散”的(de)短板。隨著試點(dian)城市擴容至49個、覆蓋人群(qun)超過(guo)1.88億，失能群(qun)眾(zhong)對(dui)(dui)(dui)“評得準、等得短、服得優(you)、結得快(kuai)”的(de)呼聲日(ri)益高(gao)漲(zhang)；基(ji)層經辦對(dui)(dui)(dui)“表單統(tong)(tong)一(yi)(yi)、口(kou)(kou)徑(jing)統(tong)(tong)一(yi)(yi)、系統(tong)(tong)統(tong)(tong)一(yi)(yi)”的(de)需求(qiu)愈發迫(po)切；行(xing)政(zheng)部門(men)(men)對(dui)(dui)(dui)“風(feng)險(xian)可(ke)視、資金可(ke)控、行(xing)為可(ke)溯”的(de)監管要求(qiu)更加(jia)嚴格。在(zai)此背景下(xia)，國家醫(yi)保局(ju)立(li)足“制度定型(xing)”窗口(kou)(kou)期，組(zu)織財(cai)政(zheng)、衛健、民政(zheng)、殘聯等多(duo)方力量，對(dui)(dui)(dui)現行(xing)地方表樣進行(xing)“最大公(gong)約數(shu)”提煉，對(dui)(dui)(dui)關鍵指(zhi)標進行(xing)“最小公(gong)倍數(shu)”校準，最終(zhong)形(xing)成2026年版(ban)《規范》，既讓(rang)地方“拿來就用”，又讓(rang)中央(yang)“一(yi)(yi)網統(tong)(tong)管”，更讓(rang)群(qun)眾(zhong)“一(yi)(yi)表通(tong)曉(xiao)”。
二、核(he)心(xin)要義：把(ba)“專業語言(yan)”翻(fan)譯(yi)成(cheng)“群(qun)眾(zhong)語言(yan)”
《規范》看似十七張表證單書，實則是一套“閉(bi)環(huan)管理(li)”語言體(ti)系。它(ta)把長(chang)期護理(li)保(bao)險的全(quan)流程拆解為(wei)“我(wo)要(yao)申(shen)請—你來評估—他去服務—基金買單—群眾打(da)(da)分(fen)”五個環(huan)節(jie)，每個環(huan)節(jie)都(dou)給出“白描式”字段和“打(da)(da)鉤式”選項，讓“第一次接觸(chu)”的普通家庭也能“零(ling)門檻”看懂。
在申請端，失能評估申請表把(ba)進食、洗(xi)澡、穿衣、用廁等十(shi)項日常(chang)動(dong)作細(xi)化(hua)為“獨立、部分(fen)(fen)(fen)獨立、依(yi)賴”三(san)檔(dang)，用(yong)(yong)(yong)“0、1、2”代替(ti)醫學術語(yu)，群(qun)眾(zhong)只需“對(dui)(dui)照(zhao)動作、對(dui)(dui)準序(xu)號、填(tian)寫數字”，系統即可(ke)(ke)自(zi)動生成(cheng)A到G七個(ge)失(shi)能等級，杜絕主觀臆斷評估(gu)(gu)。在評估(gu)(gu)端(duan)，失(shi)能評估(gu)(gu)結(jie)論(lun)書把原來分(fen)(fen)(fen)散在衛(wei)健、民政、殘聯的(de)(de)三(san)套失(shi)能量(liang)表整合(he)為“一(yi)(yi)張表”，首次(ci)明(ming)確0級到5級與重度(du)(du)失(shi)能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的(de)(de)對(dui)(dui)應關系，并給(gei)出18個(ge)月(yue)有效期，既(ji)防止“一(yi)(yi)評定終(zhong)身”，又避免“年年重復評估(gu)(gu)”。在服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)端(duan)，服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)計劃(hua)表把生活照(zhao)護(hu)、醫療護(hu)理兩(liang)大類項(xiang)目(mu)做成(cheng)“菜(cai)單(dan)”，失(shi)能人(ren)員(yuan)如(ru)同(tong)“點菜(cai)”一(yi)(yi)樣勾選，機構(gou)按(an)照(zhao)清單(dan)配備人(ren)員(yuan)、按(an)時(shi)、按(an)頻次(ci)、按(an)時(shi)長提供(gong)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)，并同(tong)步上(shang)傳至(zhi)全國醫保信(xin)息平臺，實現(xian)“服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)軌跡”可(ke)(ke)查(cha)(cha)詢、可(ke)(ke)追溯、可(ke)(ke)抽查(cha)(cha)。在結(jie)算端(duan)，費用(yong)(yong)(yong)結(jie)算清單(dan)把“政策(ce)范(fan)圍(wei)內費用(yong)(yong)(yong)、個(ge)人(ren)自(zi)付(fu)、個(ge)人(ren)賬戶(hu)、現(xian)金支付(fu)”四(si)筆賬拆成(cheng)清晰條目(mu)，群(qun)眾(zhong)一(yi)(yi)眼(yan)就能看到“基金支出、個(ge)人(ren)支付(fu)”的(de)(de)具(ju)體金額，既(ji)明(ming)白又放心。在評價(jia)端(duan)，滿(man)意度(du)(du)調查(cha)(cha)表用(yong)(yong)(yong)“十(shi)分(fen)(fen)(fen)滿(man)意、滿(man)意、一(yi)(yi)般、不滿(man)意、十(shi)分(fen)(fen)(fen)不滿(man)意”五(wu)級梯(ti)度(du)(du)，把服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)態(tai)度(du)(du)、響應速度(du)(du)、服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)效果、投(tou)訴處理等十(shi)項(xiang)指標量(liang)化成(cheng)百分(fen)(fen)(fen)制，得分(fen)(fen)(fen)低(di)于60分(fen)(fen)(fen)即觸發預警整改(gai)，連續(xu)兩(liang)年低(di)于60分(fen)(fen)(fen)取消定點資格，用(yong)(yong)(yong)“群(qun)眾(zhong)評價(jia)”倒逼“機構(gou)改(gai)進”。
三、重點突破：讓“三(san)難”變“三(san)易”
過(guo)去長期護理保險經辦(ban)有“三難(nan)”：評(ping)估結(jie)論“互認難(nan)”、服務記錄“歸集難(nan)”、基金結(jie)算“對(dui)賬(zhang)難(nan)”。《規范》通過“三個一”實現“三易”。
一是“一(yi)(yi)表(biao)通(tong)行(xing)”。失能評(ping)(ping)估(gu)申(shen)請表(biao)、復(fu)評(ping)(ping)申(shen)請表(biao)等全部嵌(qian)入(ru)全國統一(yi)(yi)醫保信息(xi)平臺，評(ping)(ping)估(gu)機構一(yi)(yi)經出(chu)具(ju)結論，平臺自動(dong)生(sheng)成電子簽章(zhang)，省(sheng)內(nei)跨市、省(sheng)外異地可直接(jie)(jie)調(diao)用(yong)，群眾(zhong)“免復(fu)印(yin)、免填表(biao)、免跑腿(tui)”。二是(shi)“一(yi)(yi)碼歸集”。失能人員(yuan)檔案信息(xi)表(biao)以社會保障號(hao)碼為唯一(yi)(yi)識別碼，生(sheng)活照護(hu)、醫療護(hu)理、生(sheng)命體征、異常事件等數(shu)據按(an)日、按(an)周(zhou)、按(an)月(yue)“顆粒歸倉”，形成“一(yi)(yi)人一(yi)(yi)檔、一(yi)(yi)次采集、終身(shen)復(fu)用(yong)”的數(shu)字資產，既為精準定價(jia)提供依據，也為跨省(sheng)轉移(yi)續接(jie)(jie)打下基(ji)礎。三是(shi)“一(yi)(yi)單(dan)結算(suan)”。費用(yong)結算(suan)清單(dan)把“申(shen)請金額、審核扣費、補撥(bo)(bo)金額、預留金額”四(si)重(zhong)邏輯固化在(zai)模(mo)板里，系統直接(jie)(jie)運(yun)算(suan)，經辦(ban)機構可"系統自動(dong)生(sheng)成”撥(bo)(bo)付(fu)指令，機構“T+3”到賬，減少人為自由(you)裁(cai)量，降低廉政(zheng)風險。
四、群(qun)眾獲得(de)感(gan)：從“能申(shen)請”到“好(hao)體驗”
《規范》把群眾感受度放在首要位置(zhi)，在細微處體(ti)現“醫保溫度”。第(di)一(yi)，承(cheng)諾時限(xian)“一(yi)表見底”。評估(gu)環節承(cheng)諾“20個(ge)工作日內完成”，服務啟動承(cheng)諾“評估(gu)結(jie)論(lun)出具(ju)5日內完成”，結(jie)算周(zhou)期承(cheng)諾“每月申報、次(ci)月撥付”，全流(liu)程時限(xian)一(yi)目了然，方便群(qun)眾(zhong)“掐表”監督。第(di)二(er)，權利救濟“一(yi)鍵直達”。復評申請表設(she)置“異議復評、重新評估(gu)”雙(shuang)通道(dao)，群(qun)眾(zhong)對(dui)結(jie)論(lun)不滿(man)，可直接在(zai)表上勾選(xuan)理由并線(xian)上提交，市級醫保中(zhong)心必須在(zai)15日內組織(zhi)“異地專家+稽核人員”二(er)次(ci)評估(gu)，結(jie)果當場簽字(zi)確認，杜(du)絕“踢皮球(qiu)”。第(di)三，隱私保護“一(yi)環不漏”。所有表證單書只采集(ji)醫保編號、姓名(ming)首字(zi)母、聯系電話后四位，家庭(ting)住址(zhi)精確到街道(dao)、村即可，評估(gu)過程全程錄像但僅限(xian)稽核抽查調(diao)用，任(ren)何機構未經省級醫保部門書面批準不得(de)向商業(ye)保險(xian)公司、醫藥企業(ye)泄露信息，用“制度鎖”把群(qun)眾(zhong)“安全感”鎖進制度籠(long)子(zi)。
五(wu)、機構操作感：從“多套表”到“一(yi)張表”
對評估機構而言，過(guo)去“一套評(ping)估、三套標準(zhun)、五(wu)套表(biao)(biao)”成(cheng)(cheng)為歷史。《規范》把評(ping)估指(zhi)標、打(da)(da)分(fen)(fen)細則、結論(lun)模板、簽(qian)字欄全部(bu)固化(hua)在失能(neng)等(deng)級評(ping)估表(biao)(biao)，專家只(zhi)需(xu)攜帶平(ping)(ping)板電腦上(shang)門，通過勾選、拍照、簽(qian)字"三個步(bu)驟(zou)完成(cheng)(cheng)"評(ping)估，系(xi)統自動生成(cheng)(cheng)失能(neng)評(ping)估結論(lun)書，評(ping)估時間(jian)由(you)平(ping)(ping)均90分(fen)(fen)鐘壓縮至45分(fen)(fen)鐘，專家日評(ping)估量(liang)提升一倍。對(dui)護理(li)機(ji)構而(er)言，服(fu)(fu)務(wu)計劃(hua)表(biao)(biao)、服(fu)(fu)務(wu)記錄(lu)表(biao)(biao)“兩表(biao)(biao)合一”，護理(li)員在手機(ji)APP上(shang)簽(qian)到(dao)打(da)(da)卡，服(fu)(fu)務(wu)頻次、時長(chang)、項目(mu)自動同步(bu)到(dao)醫保信息(xi)平(ping)(ping)臺(tai)，無(wu)需(xu)再(zai)填紙質臺(tai)賬，機(ji)構人力成(cheng)(cheng)本下降20%，差錯(cuo)率下降80%。對(dui)經辦機(ji)構而(er)言，巡查記錄(lu)表(biao)(biao)把“機(ji)構管(guan)理(li)、服(fu)(fu)務(wu)管(guan)理(li)、費(fei)用結算、信息(xi)管(guan)理(li)、檔案(an)管(guan)理(li)、風(feng)險(xian)防范、違法違規行為、綜合評(ping)價”八項指(zhi)標量(liang)化(hua)為百(bai)分(fen)(fen)制，巡查人員攜帶表(biao)(biao)格上(shang)門、逐項打(da)(da)分(fen)(fen)、實時上(shang)傳，檢查結果與年度(du)預(yu)留金掛鉤，90分(fen)(fen)以上(shang)全額撥付(fu)，低于60分(fen)(fen)暫停整改，用“一張表(biao)(biao)”管(guan)住“一群人”。
六、基金安全(quan)閥(fa)：把“漏洞”變(bian)成“閥門(men)”
《規(gui)范》在資金端(duan)設置“三(san)道閥門(men)”。第一道是“預(yu)(yu)算閥門(men)”。評估(gu)費(fei)用、護(hu)理(li)費(fei)用全部(bu)實行“年(nian)(nian)初預(yu)(yu)算、分(fen)月申報(bao)、年(nian)(nian)終清(qing)算”，任何機(ji)(ji)(ji)構不得(de)突破預(yu)(yu)算總額，防止(zhi)(zhi)“先花錢、后算賬”。第二(er)道是“審核(he)閥門(men)”。經辦機(ji)(ji)(ji)構對單人(ren)(ren)次月費(fei)用超(chao)過同類均值50%的觸發(fa)紅燈(deng)，自動(dong)推送稽核(he)人(ren)(ren)員入(ru)(ru)戶核(he)查；對異常高頻(pin)項目如“吸痰、導尿、灌腸”設(she)置單日上限(xian)，防止(zhi)(zhi)“過度服務”。第三(san)道是“信(xin)用閥門(men)”。建立機(ji)(ji)(ji)構、評估(gu)專家、護(hu)理(li)人(ren)(ren)員三(san)方信(xin)用檔案(an)，一次查實“掛(gua)證服務”或“虛假記錄”即(ji)列入(ru)(ru)“黑(hei)名單”，三(san)年(nian)(nian)內禁止(zhi)(zhi)進入(ru)(ru)長(chang)期護(hu)理(li)保(bao)險市場，用“一處失信(xin)、處處受限(xian)”的信(xin)用懲戒守護(hu)群眾“救命錢”。
七、落(luo)地路徑(jing)：先(xian)統后分、邊試邊完善
國家醫保局明確，2026年(nian)1月1日起，新開(kai)(kai)展(zhan)長(chang)期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)保(bao)險的(de)省份必須直接使用《規(gui)范》；已開(kai)(kai)展(zhan)試(shi)點的(de)省份設置一(yi)年(nian)過渡期(qi)(qi)，2026年(nian)底前完成系統(tong)改造、表(biao)(biao)樣替換、人員培(pei)訓。各地(di)可結合(he)本地(di)籌資水平(ping)、服務價(jia)格(ge)、待遇標(biao)準(zhun)，在不改變表(biao)(biao)證單書字(zi)段、不調整評估指標(biao)、不縮減服務項(xiang)目的(de)前提下，對“頻次、時(shi)長(chang)、價(jia)格(ge)”三項(xiang)內(nei)容因地(di)制宜細化(hua)，確保(bao)“全國一(yi)張表(biao)(biao)、省內(nei)一(yi)個樣、市內(nei)一(yi)把尺”。同步部(bu)署“長(chang)期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)保(bao)險表(biao)(biao)單進大廳、進社區、進機構”三年(nian)行動，醫保(bao)經辦窗口(kou)設置“長(chang)期(qi)(qi)護(hu)理(li)(li)服務驛(yi)站”，擺(bai)放紙質樣表(biao)(biao)和二維碼，群(qun)眾掃碼即可自評、申(shen)請、預(yu)約；基層醫保(bao)部(bu)門(men)每年(nian)至(zhi)少(shao)組織兩期(qi)(qi)“評估專家+護(hu)理(li)(li)骨干(gan)+經辦人員”聯合(he)培(pei)訓，用案例教學、情景模擬、交叉(cha)互評等(deng)方式，把表(biao)(biao)單背(bei)后(hou)的(de)醫學要點、服務規(gui)范、溝(gou)通技(ji)巧講(jiang)深講(jiang)透，確保(bao)“表(biao)(biao)單落地(di)、服務生根”。
八(ba)、展望：從“統(tong)一表單”到“統(tong)一生(sheng)態”
《規范》只是長期護理保險標準化建設的“第一塊多(duo)米諾骨(gu)牌”。下一步，國家(jia)醫(yi)保(bao)局(ju)將(jiang)以表(biao)(biao)單體系為(wei)切入(ru)口(kou)，推(tui)動建立全國統一的失能評(ping)估(gu)專家(jia)庫、護理(li)服(fu)務價格(ge)庫、耗材(cai)編碼庫，實(shi)(shi)現“評(ping)估(gu)結果互認、服(fu)務價格(ge)可(ke)比、基金支付可(ke)算”；同步探索將(jiang)表(biao)(biao)單數據與出(chu)生(sheng)醫(yi)學證(zheng)(zheng)明、慢病管理(li)、老年(nian)人能力評(ping)估(gu)、殘疾(ji)人證(zheng)(zheng)等系統互聯互通(tong)，把“長期(qi)(qi)護理(li)保(bao)險一張表(biao)(biao)”升級(ji)為(wei)“全生(sheng)命(ming)周期(qi)(qi)健康一張表(biao)(biao)”，為(wei)每個(ge)人提供覆蓋(gai)全生(sheng)命(ming)周期(qi)(qi)的照護服(fu)務記錄；遠期(qi)(qi)還將(jiang)把表(biao)(biao)單嵌入(ru)醫(yi)保(bao)電(dian)子憑證(zheng)(zheng)、電(dian)子社保(bao)卡、醫(yi)保(bao)服(fu)務終端，實(shi)(shi)現“刷臉申請(qing)、掃碼評(ping)估(gu)、指尖結算”，讓(rang)長期(qi)(qi)護理(li)保(bao)險像(xiang)普(pu)通(tong)門(men)診一樣“便捷辦理(li)、即時享受”。
可以說，《規范(fan)》不僅是一(yi)套(tao)(tao)現行業務表單，更是一(yi)套(tao)(tao)語(yu)言、一(yi)套(tao)(tao)標準、一(yi)套(tao)(tao)生(sheng)態。它用“最(zui)(zui)接地(di)氣”的方式把黨中央、國務(wu)院對失能(neng)群眾的牽掛轉化(hua)(hua)為可量化(hua)(hua)、可感(gan)知、可監督(du)的醫保(bao)服(fu)(fu)務(wu)，用“最(zui)(zui)嚴謹”的刻(ke)度把基金(jin)安全(quan)、服(fu)(fu)務(wu)品(pin)質、群眾滿意牢牢鎖定在制度軌(gui)道上(shang)。隨著規范全(quan)面落(luo)地(di)，長期護(hu)理保(bao)險將加速從(cong)“試點實驗”邁(mai)向“國家制度”，從(cong)“局部盆景”變成“遍地(di)風(feng)景”，為積極應對人口老(lao)齡化(hua)(hua)、持續增(zeng)進(jin)民生福祉貢(gong)獻更加堅(jian)實、更可信賴的醫保(bao)力(li)量。
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